河池市市场监督管理局政府信息公开申请表
申请人信息
| 公民 | 姓 名 | 工作单位 | |||||
证件名称 | 证件号码 | |||||||
联系电话 | 传 真 | |||||||
通信地址 | ||||||||
邮政编码 | 电子邮箱 | |||||||
法人/其他组织 | 名 称 | 组织机构代码 | ||||||
法人代表 | 联系人姓名 | |||||||
联系人电话 | 传 真 | |||||||
联系地址 | ||||||||
邮政编码 | 电子邮箱 | |||||||
申请时间 | 申请人签名或盖章 | |||||||
所需信息情况 | 所需信息的内容描述 | |||||||
所需信息的用途 | ||||||||
所需信息的指定提供方式(可多选) □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘
| 获取信息的方式(可多选) □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 | |||||||
□ 若本局无法按指定方式提供所需信息,也可接受其他方式。 |